代美玲医生的科普号

上次和大家分享的案例是一位老年女性患者，这次是一位老年男性，两人的态度完全相反，关于老年女性患者的情况，可以翻看文章“分享一例成功拔除鼻饲管患者的病例”。本次分享的案例：患者男性，67岁，病程4月余，脑梗死、右侧大脑中动脉闭塞、M1段取栓术后，曾经有严重的肺部感染，并因此于ICU住院治疗，由于康复治疗跟进不及时，全身肌肉严重萎缩。发病后留置鼻饲管，在我科经过一段时间的吞咽功能锻炼后，患者逐渐能够进食浓流质食物，但饮水呛咳，可以用豆浆辅助喝药片，但不能喝胶囊。锻炼一段时间后评估患者情况，进食固体食物及稀流质时无明显呛咳及误吸，喝豆浆、牛奶没有呛咳，喝水略微呛咳，接下来的计划是拔除鼻饲管，每天用医用增稠剂将水增稠到豆浆的浓度后再喝，用药尽量不用胶囊制剂，全部使用片剂。患者对胃管非常依赖，第1次计划拔除胃管的时候，患者表示了深深的忧虑和拒绝：“胃管是我的保障，没了（胃管）感觉跟没了保障似的”，因此拔胃管的计划暂缓了1周，后来第2次、第3次找患者谈，仍然表示深深的担忧，患者的家属则比较积极，强调“强制拔除”胃管。经过反复和患者聊进食的问题，终于患者点头了，说要试试看。选择了在某一天上午进行拔管，由于之前已经进行了足够时间的进食训练，中午吃饭的时候，他吃得和平时一样，只是很小心，虽然全程并没有误吸和呛咳，但患者还是战战兢兢的把一顿午饭吃完了。我们告诉他，他自己吃饭没有什么问题，这次试着拔胃管效果挺好的，经过接下来几天的观察，患者自己对经口进食逐渐建立了信心，现在患者进食没有明显的问题，每天喝水通过增稠剂增稠到豆浆的浓度，也能保证一定的饮水量。总结这两个成功拔除鼻饲管的案例，半球损伤患者的吞咽功能障碍，通过系统的康复训练，能够逐步获得改善；吞咽功能的训练应及早进行，包括了吞咽功能的全面评估和针对性的训练，尽快开始对口颜面、舌等运动肌肉的练习，以尽快拔除胃管，减少因胃管导致的误吸的风险，还要全面关注患者的口腔、进食习惯、营养均衡等问题。

鼻饲管又叫胃管，是一种肠内营养方式，一般会从一侧鼻孔插入向下直达患者胃部。鼻饲管适用于短期内不能经口进食的患者，比如认知障碍、昏迷或意识障碍导致患者不知道吃东西，吞咽功能障碍不能顺利咽下食团，咽喉部或食管癌症患者不能经口进食的情况等。脑血管病患者留置鼻饲管，主要原因是由于发病后患者意识障碍，不能摄入营养物质或吞咽功能障碍进食有呛咳，为了防止患者营养不良或呛咳误吸导致肺部感染，而进行的一种支持治疗，这样的进食方式，既能保证患者的均衡营养，又不致于使患者的胃肠道因为长期不进食产生各种功能障碍，是一种临床上比较常用的饮食方案。那么脑血管病患者什么情况下可以拔除胃管呢？这时候就要分情况了，如果是因为短暂意识丧失导致的不能进食情况，待患者意识恢复，进少量水（20-30ml）没有呛咳或隐性误吸，就可以开始小量经口进食，2天左右的时间逐步过渡到一日三餐全部经口进食；如果是因为吞咽障碍吞咽呛咳，导致误吸，就要进行专业的康复锻炼，尤其以环咽肌失迟缓的患者，不经过系统正规的康复训练是很难以有好转的。临床上评估患者是否可以拔管的检查有哪些呢？主要有饮水实验、吞咽功能吞钡造影检查、喉镜检查，以及唇-口腔-吞咽功能评估、咳嗽能力评估等，其中最常用的是饮水试验和进食功能综合评估，经过综合评价，各项测试通过后，方能逐渐经口进食。带鼻饲管主要有两大问题，一是容易误吸产生吸入性肺炎，所以喂食时一定要缓慢，餐后保持半卧位半小时；二是影响患美观，容易产生患抗拒心理。总结：鼻饲管的存在很好的保证了患者的营养状况，为患者的身体功能恢复提供了饮食方面的保障，在患者进食功能逐渐恢复的过程中，应尽快拔除鼻饲管，恢复经口进食。